Entra em vigor ampliação da cobertura de planos de saúde

 Entra em vigor hoje (2) a ampliação da cobertura obrigatória para beneficiários de planos de saúde, que inclui 37 medicamentos orais para tratamento domiciliar de câncer, além de 50 novos procedimentos como exames, consultas e cirurgias. As mudanças foram anunciadas em outubro pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

É a primeira vez que os planos de saúde terão que cobrir os custos com medicamentos via oral para o tratamento do câncer em casa. Com essa inclusão, passam a ser ofertados remédios para o tratamento de tumores de grande prevalência na população como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário. De acordo com a ANS, a forma de distribuição desses medicamentos ficará a cargo de cada operadora de plano de saúde.

Entre as inclusões na cobertura dos planos estão 28 cirurgias por videolaparoscopia (que reduzem o risco para o paciente e o tempo de internação), a obrigatoriedade de fornecimento de bolsas coletoras intestinais e urinárias para pacientes ostomizados, o tratamento de dores crônicas nas costas utilizando radiofrequência e o tratamento de tumores neuroendócrinos por medicina nuclear.

A ANS também definiu 22 critérios para o uso adequado de tecnologias no rastreamento e tratamento de 29 doenças genéticas. A medida amplia a cobertura obrigatória, com exames mais complexos.

A cobertura odontológica também foi ampliada com a inclusão de enxertos periodontais, teste de identificação da acidez da saliva e cirurgia de gengiva para facilitar a higienização dentária.

Além das inclusões, a ANS ampliou o uso de 44 procedimentos já ofertados. Entre eles, o exame PET Scan (procedimento que serve para detecção precoce de tumores ou de novos focos),que passa de três para oito indicações. O número de consultas e sessões com fonoaudiólogo e nutricionista também foi ampliado para casos específicos.

A cada dois anos, a agência revisa a lista mínima de procedimentos cobertos pelas operadoras. A ampliação atual beneficia 42,5 milhões de consumidores com plano de saúde de assistência médica e mais 18,7 milhões com planos exclusivamente odontológicos, de acordo com a ANS.

No caso de operadoras que não cumprirem a cobertura obrigatória, os consumidores devem entre em contato com o Disque ANS, no 0800 701 9656, para fazer denúncias ou comparecer a um dos 12 núcleos da agência instalados em todas as regiões do país. A ANS informa que as operadoras que não cumprirem a cobertura estão sujeitas a multa de R$ 80 mil por infração cometida.

A agência preparou um documento com perguntas e respostas para esclarecer dúvidas dos consumidores sobre o novo rol de procedimentos.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne operadoras de planos de saúde, informou que a revisão do rol de procedimentos tem efeito sobre os custos, com previsão de crescimento das despesas das operadoras de saúde. Os impactos financeiros reais, no entanto, só poderão ser medidos a partir do próximo ano, de acordo com a federação.

“Os impactos dessas incorporações só poderão ser medidos a partir do ano subsequente ao início das novas coberturas obrigatórias, com o acompanhamento de sua execução. Mas o ideal seria que, previamente à incorporação desses procedimentos, a ANS analisasse a relação de custo-efetividade das novas incorporações, garantindo resultados assistenciais favoráveis aos beneficiários dos planos e, ao mesmo tempo, preservando o equilíbrio do sistema", diz a nota.

De acordo com a ANS, a inclusão das novas coberturas é avaliada por um ano e, caso a agência identifique impacto financeiro, este será avaliado no reajuste do ano seguinte, que é 2015. Pelas regras atuais, a ANS estabelece o reajuste apenas para os planos individuais e familiares e pode apenas sugerir o reajuste para os planos coletivos, que atendem a maior parte dos usuários.

Agência Brasil 02/01/2014

Aprovado projeto que obriga plano de saúde custear medicamentos orais para tratamento de câncer

Os planos de saúde terão que arcar com os custos da quimioterapia para pacientes que optarem e tiver licença médica para o tratamento de câncer em casa. Um projeto de lei aprovado hoje (22) no Senado inclui no rol de coberturas obrigatórias para os seguros privados de saúde os medicamentos de tratamentos antineoplásicos de via oral, os procedimentos radioterápicos e a hemoterapia.

O repasse dos medicamentos poderá ser feito diretamente na residência, por meio de rede credenciada do plano ou ainda ao representante legal do paciente, desde que sem cobrança de qualquer custo adicional. O plano também poderá optar por entregar os remédios de maneira fracionada por ciclo, conforme prescrição médica.

Periodicamente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as sociedades médicas de especialistas em oncologia serão ouvidas sobre os protocolos clínicos aos quais a cobertura obrigatória de medicamentos para tratamento de câncer estará relacionada. Dessa forma, poderão ser acrescentados novos remédios ou retirados os que estiverem defasados. A princípio, serão incluídos 54 medicamentos para diversos tipos de câncer na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

A senadora Ana Amélia (PP-RS), autora do projeto, comemorou a aprovação. “Hoje é o dia mais importante do meu mandato, porque está sendo concluído um processo que diz respeito a 1,1 milhão de pacientes portadores de câncer”, disse.

O projeto foi aprovado na forma de um substitutivo da Câmara dos Deputados. Ele segue agora para sanção da presidenta Dilma Rousseff. As novas regras começarão a valer 180 dias após a data de publicação da sanção.

Agência Brasil 22/10/2013

Suspensão da venda de 225 planos de saúde passa a valer a partir de hoje

A partir de hoje (14), 225 planos de saúde administrados por 28 operadoras estão proibidos de ser comercializados em todo o Brasil. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a decisão foi tomada em razão do descumprimento dos prazos máximos fixados para a marcação de consultas, exames e cirurgias.

A venda dos planos ficará suspensa até março, podendo ser prorrogada em caso de reincidência. Quem já é beneficiário dos planos suspensos não terá o atendimento prejudicado, uma vez que a suspensão consiste em impedir as operadoras de vender a novos segurados.

Desde dezembro de 2011, quando foi iniciado o monitoramento, 16 operadoras não vêm cumprindo, de forma reincidente, os critérios estabelecidos pelo governo e serão indicadas para a abertura de processo com o objetivo de corrigir as anormalidades. As outras 12 operadoras suspensas e não reincidentes deverão assinar um termo de compromisso visando à redução do número de reclamações.

Das 38 operadoras que tiveram planos suspensos em outubro do ano passado, 18 melhoraram os resultados e já podem voltar a comercializar um total de 45 planos de saúde. A lista completa de operadoras e planos de saúde suspensos pode ser acessada no site da ANS.

Agência Brasil

ANS suspende venda de 225 planos de saúde

A partir da próxima segunda-feira (14), 225 planos de saúde administrados por 28 operadoras estarão proibidos de ser comercializados em todo o Brasil. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a decisão foi tomada em razão do descumprimento dos prazos máximos fixados para marcação de consulta, exames e cirurgias.

A venda dos planos ficará suspensa até março, podendo ser prorrogada em caso de reincidência. Desde dezembro de 2011, quando foi iniciado o monitoramento, 16 operadoras não vem cumprindo, de forma reincidente, os critérios estabelecidos pelo governo e serão indicadas para a abertura de processo para que corrijam as anormalidades.

As outras 12 operadoras suspensas e não reincidentes deverão assinar um termo de compromisso visando à redução do número de reclamações. De acordo com o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, isso significa que elas vão ter que adequar a rede de prestadores e os serviços de relacionamento e atendimento ao cliente.

“Para quem tem um plano de saúde que a partir de 14 de janeiro terá a venda suspensa, todos os direitos continuam valendo. O que está suspensa é a incorporação de novos clientes”, explicou o ministro. “É muito importante que a população continue participando do monitoramento”, completou.

As operadoras que não cumprem os prazos máximos de atendimento estão sujeitas a multas de R$ 80 mil a R$ 100 mil para situações de urgência e emergência. Em casos de reincidência, elas podem sofrer medidas administrativas como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade de seus planos e a decretação de regime especial de direção técnica, com o afastamento dos dirigentes.

O balanço divulgado hoje indica ainda que, das 38 operadoras que tiveram planos suspensos em outubro do ano passado, 18 melhoraram os resultados e vão poder voltar a comercializar um total de 45 planos de saúde. A lista completa de operadoras e planos de saúde suspensos pode ser acessada no site da ANS.

Prazos máximos de atendimento definidos pela ANS
Situações de urgência e emergência	Atendimento imediato
Consultas com pediatras, clínicos, ginecologistas, obstetras e cirurgiões gerais	Atendimento em até 7 dias úteis
Consultas com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas	Atendimento em até 10 dias
Consultas nas demais especialidades	Atendimento em até 14 dias

Agência Brasil

Aprovado projeto que obriga planos de saúde a oferecer tratamento domiciliar a doentes de câncer

Os planos de saúde poderão ser obrigados a cobrir o tratamento quimioterápico domiciliar de uso oral ao doente de câncer e os custos de medicamentos usados pelos pacientes, como reposição hormonal. Hoje (28), a Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara aprovou projeto de lei que trata do assunto.

De autoria da senadora Ana Amélia (PP-RS), a proposta segue, agora, para análise da Comissão de Constituição e Justiça, em caráter conclusivo, ou seja, caso aprovada, irá à sanção presidencial sem a necessidade de votação pelo plenário da Casa.

De acordo com relator da proposta, deputado Reguffe (PDT-DF), a medida poderá representar economia de R$ 175 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS). “Com a economia [de recursos] será possível adquirir 58 equipamentos de radioterapia, uma das principais carências do sistema público de saúde, ou construir 580 postos de saúde”, estimou o relator em seu parecer.

Atualmente, segundo o deputado, 40% dos tratamentos oncológicos são de uso oral e feitos em casa. O percentual deve dobrar em 15 anos. “Isso mostra que a legislação deve acompanhar as inovações científicas”, disse.

Pelo texto, os planos de saúde serão obrigados a oferecer planos que incluem atendimento ambulatorial, tratamento de quimioterapia oncológica domiciliar de uso oral e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.

No caso dos planos que incluem internação hospitalar, a proposta obriga a cobertura para o tratamento de quimioterapia oncológica ambulatorial e domiciliar, procedimentos radioterápicos e hemoterapia, visando a garantir a continuidade da assistência prestada na internação hospitalar.

“Além do prejuízo causado ao consumidor beneficiário de planos de saúde, a problemática do tratamento oral contra o câncer tem causado impacto negativo ao SUS, que acaba recebendo a demanda reprimida dos planos de saúde, provocando mais custos para o sistema público, que já enfrenta uma crise financeira sem precedentes na história”, ressaltou.

Agência Brasil

Médicos suspendem atendimento a planos de saúde por até 15 dias

Médicos em todo o país vão suspender o atendimento a pacientes de planos de saúde por um período de até 15 dias. O protesto, na maioria dos estados, está previsto para começar na próxima quarta-feira (10).

Esta é a quarta paralisação anunciada pela categoria em dois anos. De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), serão suspensas apenas consultas e cirurgias eletivas – serviços de urgência e emergência não serão afetados.

Sete unidades federativas anunciaram a suspensão do atendimento a todas as empresas de saúde suplementar do país. Em oito estados, o protesto vai atingir apenas operadoras de planos locais. Há ainda sete estados que irão realizar assembleias para definir os planos a serem atingidos.

Além do reajuste de honorários de consultas e outros procedimentos, a pauta de reivindicações inclui a inserção, em contrato, dos critérios de reajuste, com índices definidos e periodicidade e o fim da intervenção dos planos na relação médico-paciente.

De acordo com o vice-presidente do órgão, Aloísio Tibiriçá, as receitas dos planos de saúde no Brasil crescem, em média, 14% ao ano, mas o reajuste não é passado aos médicos. Segundo ele, o valor pago por consulta realizada já chegou a representar 40% dos gastos pelas operadoras, mas atualmente fica entre 14% e 18%.

“Defasou muito e está bem aquém da própria necessidade de sobrevivência do médico no consultório”, disse. “Vivemos um conflito permanente com os planos de saúde. Os quase 50 milhões de usuários estão em um gargalo de atendimento médico. Os planos não credenciam mais serviços ou mais médicos por contenção de custos”, completou.

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indicam que, entre 2003 e 2011, a receita das operadoras cresceu 192%, enquanto o valor médio pago por consulta aumentou 65%. Cálculos da própria categoria, entretanto, indicam que o reajuste foi 50%.

“A ANS suspendeu mais alguns planos por conta do tempo de espera. As emergências estão superlotadas, praticamente igual ao Sistema Único de Saúde (SUS). O mercado de saúde suplementar não atrai mais o médico, eles estão saindo. A situação vai piorar”, ressaltou Tibiriçá.

Para o vice-presidente da Associação Médica Brasileira (AMB),  Lairson Vilar, as operadoras têm “boicotado” tratamentos de alto custo, reduzindo períodos de internação e dificultando exames mais caros. Segundo ele, estudo feito em São Paulo indica que dois em cada dez usuários de planos de saúde têm procurado o serviço público no lugar das clínicas credenciadas. “É impossível oferecer um serviço de qualidade face a um desequilíbrio tão grande”, destacou.

Agência Brasil 08/10/2012

Adesões a programas de hábitos saudáveis dos planos de saúde chegam a 1,2 milhão de clientes

Em um ano de vigência, cerca de 1,2 milhão de clientes de planos de saúde aderiram a ações de incentivo a adoção de hábitos saudáveis e de envelhecimento com qualidade desenvolvidos pelas próprias operadoras, chamado Programa para Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças. Em alguns casos, o usuário recebe um bônus, como desconto na mensalidade.

O balanço foi divulgado hoje (4) pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Os clientes que aderiram à iniciativa correspondem, no entanto, a aproximadamente 2,5% dos usuários de planos no país.

Das 760 ações ofertadas pelas operadoras, 157 incluem bonificação ou premiação aos clientes, como, por exemplo, descontos na mensalidade. “A ideia era mudarmos a visão do que pode ser ofertado pelos planos de saúde a seus usuários. É importante ofertar cuidado, tratamento, terapia, mas também é fundamental aplicar resoluções que aumentem os cuidados e práticas saudáveis”, ressaltou o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.

“Se criarmos mais oportunidades para as pessoas terem mais qualidade de vida, elas aderem. Esta é uma resolução da ANS que busca mudar a visão sobre a atenção à saúde”, disse Padilha, ao citar alguns dos programas oferecidos pelas operadoras – como contra o tabagismo, de estímulo à atividade física, de incentivo ao parto natural e ao aleitamento materno.

Sobre a suspensão da venda de 301 planos de saúde por descumprirem prazos de atendimento, Padilha disse que a medida visa a proteger o usuário e demonstra uma política permanente, que será aprimorada com os dados colhidos este ano. A suspensão pode ser revista - 45 planos suspensos em julho voltaram a ser vendidos pelas operadoras.

Após a divulgação da suspensão, a ANS recebeu uma avalanche de reclamações. Segundo o diretor-presidente da agência, Mauricio Ceschin, foi registrado pico de 100 mil acessos à pagina do órgão na internet, volume bem acima do usual e que acabou por congestionar o atendimento. “Mesmo com planos de contingência, a divulgação e repercussão destas medidas estão tomando uma dimensão que nós vamos ter de nos reestruturar para estes pontos de pico.”

Agência Brasil 04/10/2012

ANS suspende venda de 301 planos de saúde em todo o país

A partir da próxima sexta-feira (5), 301 planos de saúde administrados por 38 operadoras estarão proibidos de serem comercializados em todo o Brasil. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a venda dos planos ficará suspensa até que as empresas se adequem à Resolução 259, que determina prazos máximos para a marcação de consultas, exames e cirurgias.

Levantamento do órgão indica que, entre julho e setembro deste ano, foram registradas mais de 10 mil reclamações por parte de usuários de planos de saúde referentes ao não cumprimento dos prazos estabelecidos.

Das 1.006 operadoras médico-hospitalares existentes no país, 241 receberam pelo menos uma queixa. Destas, 38 se encaixam na maior faixa de reprovação (nota 4), com indicador de reclamação 75% acima da média estipulada pela ANS.

Dados mostram ainda que, do total de planos punidos este mês, 80 vão receber a primeira suspensão, enquanto 221 já tiveram a comercialização suspensa na última avaliação, realizada em julho deste ano.

Prazos máximos de atendimento definidos pela ANS
Situações de urgência e emergência	Atendimento imediato
Consultas com pediatras, clínicos, ginecologistas, obstetras e cirurgiões gerais	Atendimento em até 7 dias úteis
Consultas com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas	Atendimento em até 10 dias
Consultas nas demais especialidades	Atendimento em até 14 dias

O diretor-presidente da ANS, Maurício Ceschin, lembrou que o beneficiário dos planos suspensos não terá o atendimento prejudicado. A estratégia da ANS, segundo ele, consiste em impedir as operadoras de vender os planos para novos segurados. “Os beneficiários que estão nesses planos continuam com atendimento sem nenhuma alteração, com seus direitos preservados”, reforçou.

O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, lembrou que o período de suspensão imposto pela ANS permite que a operadora se organize e passe a garantir os prazos estabelecidos aos beneficiários. Para ele, trata-se de uma medida de proteção ao cidadão e uma estratégia pedagógica em relação às operadoras.

“Pela primeira vez, se mexe nas regras de inclusão de novos planos, se mexe no bolso, na lucratividade”, disse Padilha.

“A grande intenção do ministério em apoiar essa medida é criar um cultura e um ciclo permanente que garantirá o cumprimento de prazo a usuários de planos de saúde”, completou.

A lista completa dos 301 planos de saúde suspensos e de suas respectivas operadoras pode ser acessada nosite da ANS. O órgão informou que, das 37 operadoras que tiveram planos com a venda suspensa em julho, oito já podem voltar a comercializar produtos.

De acordo com a legislação da ANS, as operadoras de planos de saúde que não cumprem os prazos máximos previstos estão sujeitas a multas de R$ 80 mil e de R$ 100 mil em casos de urgência e emergência.

Em caso de reincidência de descumprimento, as empresas podem sofrer medidas administrativas, como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos planos, e ter decretado o regime especial de direção técnica, que prevê a possibilidade de afastamento dos dirigentes.

Agência Brasil 

ANS quer obrigar planos de saúde a explicar por escrito negativa de atendimento médico

Negativas de autorização para procedimentos médicos como exames, consultas e cirurgias deverão ser feitas por escrito pelas operadoras de planos de saúde, sempre que solicitadas pelo usuário. É o que prevê proposta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) submetida à consulta pública a partir de hoje (27).

A resposta deverá ser enviada pelas operadoras por correspondência ou meio eletrônico. Segundo a ANS, o objetivo é regulamentar a prestação de informação aos beneficiários dos planos. “O tema também reflete uma preocupação demonstrada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ)”, informou o órgão, em nota.

De acordo com a proposta, as operadoras deverão informar o beneficiário - em linguagem clara e adequada e no prazo máximo de 48 horas - o motivo da não autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a decisão. Nos casos de urgência e emergência, a comunicação deverá ser imediata.

Caso a operadora deixe de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, a multa prevista é R$ 30 mil. A consulta pública vai receber sugestões até o dia 26 de outubro no site da ANS.

Agência Brasil

Planos de saúde não podem exigir indicação de CID para fazer exames

Uma decisão do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2), proferida esta semana, proíbe as operadoras de plano de saúde de exigir o preenchimento da Classificação Internacional de Doenças (CID) em guias para exames e honorários médicos.

A prática foi considerada abusiva por ferir o princípio da privacidade e constituir obstáculo indevido para a utilização dos planos contratados. Além disso, o Ministério Público Federal (MPF) argumenta que os exames servem justamente para elaboração dos diagnósticos.

O recurso para manter a exigência foi apresentado pelas operadoras Blue Life, Bradesco, Golden Cross e Sul América contra uma decisão de 2005 da 6ª Vara Federal do Rio de Janeiro, que proibia o preenchimento da CID nas guias. A decisão do TRF2 abrange também as empresas Amil, Assim, Caarj, Dix, Geap e Marítima.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) informa que não comenta decisões judiciais nem está apta a falar em nome de operadoras específicas, mas recomenda que as decisões da justiça sejam cumpridas.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Instrução Normativa Nº 40, de abril de 2010, veda a exigência do número da CID nas guias de exames, inclusive modificando os formulários, que não têm mais o campo para este fim.

Agência Brasil

Suspensão de venda de planos de saúde que descumprem prazos já está em vigor

A suspensão da comercialização de 268 planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) começa a valer hoje (13). A medida foi tomada para punir as operadoras do serviço pelo descumprimento de prazos para marcação de exames, consultas e cirurgias, motivo frequente de reclamações de usuários em todo o país.  

Os planos têm prazo até setembro para se adequar às regras estabelecidas pela ANS, caso contrário, ficam sujeitos a multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil. De acordo com a agência, os usuários das operadoras suspensas continuarão sendo atendidos normalmente e não deverão ser prejudicados pela medida.

Segundo a Resolução Normativa 259 da ANS, para consultas básicas, o cliente deve esperar no máximo sete dias úteis para conseguir o atendimento. Para outras especialidades, o prazo é 14 dias e para procedimentos de alta complexidade, 21 dias.

De acordo com o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, os planos que tiveram a venda suspensa correspondem a apenas 7% do total de usuários. No país, existem 1.016 operadoras, que comercializam cerca de 22 mil planos. Atualmente, 47,6 milhões de brasileiros estão vinculados a um plano médico, o equivalente a quase um quarto da população.

A lista das operadoras punidas é a seguinte:

Admédico Administração de Serviços Médicos a Empresas Ltda,
Administradora Brasileira de Assistência Médica Ltda,
ASL – Assistência à Saúde,
Assistência Médico Hospitalar São Lucas S/A,
Beneplan Plano de Saúde Ltda,
Casa de Saúde São Bernardo S/A,
Centro Clínico Gaúcho Ltda,
Centro Transmontano de São Paulo,
Excelsior Med S/A,
Fundação Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte,
Fundação Waldemar Barnsley Pessoa,
Green Line Sistema de Saúde S/A,
Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda (Assim),
HBC Saúde S/C Ltda,
Memorial Saúde Ltda,
Nossa Saúde – Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde Ltda,
Operadora Ideal Saúde Ltda,
Porto Alegre Clínicas S/S Ltda,
Prevent Sênior Private Operadora de Saúde Ltda.
Real Saúde Ltda EPP,
Recife Meridional Assistência Médica Ltda,
Samp Espírito Santo Assistência Ltda,
São Francisco Assistência Médica Ltda,
São Francisco Sistema de Saúde Sociedade Empresária Ltda,
Saúde Medicol S/A,
Seisa Serviços Integrados de Saúde Ltda,
SMS – Assistência Médica Ltda,
Social – Sociedade Assistencial e Cultural,
Sosaúde Assistência Médico Hospitalar Ltda,
Unimed Brasília Cooperativa de Trabalho Médico,
Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro-Oeste e Tocantins,
Unimed Guararapes Cooperativa de Trabalho Médico Ltda,
Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico,
Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico,
Universal Saúde Assistência Médica S/A,
Vida Saudável S/C Ltda,
Viva Planos de Saúde Ltda.

Agência Brasil

Começa a valer norma que mantém plano de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa

Entra em vigor hoje (1º) a norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que garante a manutenção do plano de saúde empresarial para funcionários aposentados ou demitidos sem justa causa.

De acordo com as novas regras, o aposentado que contribuir por mais de dez anos pode manter o plano pelo tempo que desejar. Quando o período for menor, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

Já os trabalhadores demitidos sem justa causa podem permanecer no plano por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

A ANS definiu ainda que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva, desde que mantendo as condições de cobertura e rede do plano dos ativos.

Se todos estiverem no mesmo plano, o reajuste deverá ser o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos. No caso da contratação exclusiva, os beneficiários continuarão protegidos, já que o cálculo do percentual de reajuste tomará como base todos os planos de ex-empregados na carteira da operadora.

A chamada portabilidade especial também está prevista na norma. Durante o período de manutenção do plano, o aposentado e o funcionário demitidos poderão migrar para um plano individual ou coletivo por adesão, sem ter de cumprir novas carências.

Confira abaixo a lista de perguntas e respostas publicada pela ANS para esclarecer dúvidas:

Quem tem direito a manter o plano de saúde?
Aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial e empregados demitidos sem justa causa.

Para que planos valem as regras?
Para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656 de 1998.

Há alguma condição para a manutenção do plano?
Sim, o ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento.

Por quanto tempo o ex-empregado poderá ficar no plano?
Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

Os demitidos sem justa causa poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que contribuíram para o plano, respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego que tenha o benefício de plano de saúde.

Como será feito o reajuste?
A empresa poderá manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles. No segundo caso, o reajuste será calculado de forma unificada com base na variação do custo assistencial (sinistralidade) de todos os planos de aposentados e demitidos da operadora de plano de saúde.

Quem foi aposentado ou demitido antes da vigência da norma também será beneficiado?
Sim. A norma regulamenta um direito já previsto na Lei 9.656 de 1998.

A manutenção do plano se estende também aos dependentes?
A norma garante que o aposentado ou demitido tem o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar. Garante também a inclusão de novo cônjuge e filho no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de aposentado ou demitido.

Como fica a situação do aposentado que permanece trabalhando na empresa?
Neste caso, mantém-se a condição do beneficiário como aposentado.

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Plano de saúde deve informar clientes individualmente sobre descredenciamento de médicos e hospitais, diz STJ

O descredenciamento de médicos e de hospitais dos planos de saúde deve ser comunicado individualmente a cada segurado, segundo decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A decisão é do dia 20 de março, mas foi divulgada apenas hoje (21) na página do tribunal.

Os ministros analisaram o recurso da família de um cardíaco que, ao procurar o hospital em que era atendido habitualmente, descobriu que o estabelecimento foi descredenciado da rede conveniada. O paciente precisou ser internado com recursos próprios, gastando cerca de R$ 14 mil reais, e acabou morrendo dias depois.

A família acionou a Justiça para cobrar indenização, e o pedido foi reconhecido pela Justiça de primeiro grau. A decisão, no entanto, foi reformada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que entendeu que o plano de saúde tornou a mudança pública e que cabia aos segurados checar a informação sobre a rede credenciada.

A decisão foi revista novamente pelo STJ com base no Código de Defesa do Consumidor, que obriga as empresas a prestarem informações adequadas aos consumidores sobre seus produtos e serviços. Para a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, a situação das operadoras de plano de saúde é ainda mais específica, já que elas estão obrigadas ao cumprimento de “uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação”.

Segundo a assessoria do STJ, esse entendimento só será aplicado ao caso específico, mas servirá de parâmetro para o julgamento de casos semelhantes. É possível que haja recurso para o próprio STJ ou para o STF, caso os advogados entendam que a decisão desrespeitou a Constituição.

Agência Brasil 21/05/2012

Planos de saúde vão ser obrigados a fornecer o número do Cartão SUS a seus clientes

Os clientes de planos de saúde também vão ter o Cartão Nacional de Saúde, utilizado para monitorar o histórico de quem passa pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Isso será feito com a inclusão do número do SUS na carteira do plano de saúde. Com a inclusão, vai ficar mais fácil para o governo federal cobrar as despesas do SUS com atendimentos de segurados de planos privados.

Uma triagem do Ministério da Saúde identificou que cerca de 30 milhões de clientes de planos de saúde têm um número no SUS. As informações serão repassadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que montará um cronograma com as operadoras para a inclusão desse número na carteira de seu plano de saúde. A partir de junho, os planos serão obrigados a fornecer o número aos seus clientes.

“Vai ser mais rápido pegar informação [sobre o histórico clínico do paciente] e o ressarcimento com o plano de saúde”, disse o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, após participar hoje (8) de audiência pública na Câmara dos Deputados.

Padilha esclareceu que o usuário não precisa buscar uma unidade pública de saúde para conseguir o cartão do SUS, que será fornecido pelas operadoras. Mesmo sem o documento, o atendimento na rede pública será garantido aos clientes de planos privados. Não existe prazo para que todos os clientes de planos, que somam mais de 47 milhões de pessoas, tenham o documento.

Desde março, os hospitais e clínicas que atendem pela rede pública são obrigados a registrar o número do cartão SUS dos pacientes nos formulários de atendimentos considerados complexos, como internação, sessão de quimioterapia, hemodiálise e transplantes.

Em 2011, o ressarcimento de planos de saúde ao SUS bateu recorde, com marca de R$ 82, 8 milhões, cinco vezes maior em comparação à arrecadação do ano anterior, de R$ 15,4 milhões. O ministro atribuiu o aumento à uma nova metodologia que possibilita checar com precisão os atendimentos a clientes de planos privados no sistema público de saúde.

Agência Brasil 08/05/2012

O "GRITO" DO USUÁRIO DE PLANOS DE SAÚDE

O artigo 1º da Lei nº 9.656/98 traz a definição de Plano Privado de Assistência à Saúde como aquele que se caracteriza pela prestação continuada de serviços, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

As operadoras dos planos de saúde, portanto, jamais poderiam alegar desconhecimento em relação ao objeto dos serviços oferecidos em seus contratados, sendo qualquer determinação contrária à definição legal passível de ser questionada perante à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANS) ou, ainda, perante o Poder Judiciário.

Como precedente para a garantia dos direitos de 47 milhões de cidadãos, usuários do sistema privado de saúde, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu, ao julgar um recurso especial contra decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, ser abusiva a cláusula limitativa de custos presente nos contratos das operadoras.

As situações em que as cláusulas de um contrato são consideradas abusivas estão no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. O item 4º, por exemplo, traduz exatamente a situação em que se vê o usuário quando seu direito ao tratamento de uma enfermidade está limitado, impossibilitando-lhe o exercício de seu direito à saúde. Ao fixar um montante “ínfimo quando se fala em internação em UTI", como afirmou o ministro do STJ, Raul Araújo, o plano de saúde colocou o consumidor em desvantagem incompatível com a boa-fé ou a equidade.

Por evidente, a operadora de saúde que recusa a cobertura para a permanência de paciente internado em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) provoca frustração e coloca paciente e família na situação aflitiva quanto ao pagamento das despesas. Tais sentimentos ultrapassam o chamado “mero aborrecimento” e caracterizam um dano moral que deve ser indenizado.

Proporcionalmente ao crescimento de usuários da saúde privada, em 2011, aumentaram em 40% as queixas contra as operadoras de saúde junto aos órgãos de defesa do consumidor, a ANS ou judicialmente. Preocupante. A ANS mantém uma Central de Atendimento ao Consumidor pelo qual a informação mais acessada é a que apresenta “o que o plano de saúde pode restringir”. De forma clara, a Agência apresenta as “portas de entrada”, ou seja, as formas como as operadoras de saúde podem controlar o acesso do usuário aos seus serviços. A diretriz essencial está em consonância com os princípios constitucionais das garantias individuais, bem como com os enunciados do Código de Defesa do Consumidor: as operadoras não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.

É fato que o consumidor, por vezes, é passivo quanto aos contratos chamados de adesão: quer pela impossibilidade de alterá-los de imediato, quer pelo desconhecimento dos termos expostos ou ainda pelo desconhecimento de seus direitos – ao que parece, as operadoras de saúde têm-se aproveitado economicamente dessa aparente vantagem.

No entanto, no momento em que o usuário do plano de saúde é confrontado com uma negativa dos serviços que entende serem devidos, e após se cansar das inúmeras solicitações sem respostas feitas à operadora, o caminho do Judiciário é sua última esperança. As operadoras sabem disso; mas sabem também que nem todo consumidor irá esgotar os recursos administrativos judiciais.

A ANS está se esforçando em seu papel de reguladora. Porém, ainda falta muito para que os regulados cumpram suas obrigações sem que estejam a todo tempo sob o poder coercitivo da lei. Na prática, o consumidor que “grita” mais alto tem seu direito garantido. O consumidor que busca o Judiciário tem seus direitos amparados. A palavra mais importante para as operadoras ainda é o lucro, todavia isso é inadmissível quando o objeto do contrato é a prestação do serviço em saúde, esta sem dúvida, essencial na preservação da dignidade humana.

Sandra Franco

Consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde – drasandra@sfranconsultoria.com.br

Planos devem garantir retirada de prótese rompida, mas novo implante só será obrigatório em alguns casos

Mulheres com próteses de silicone rompidas poderão fazer a retirada do implante com os custos cobertos pelos planos de saúde. A decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), divulgada hoje (12), vale para notificações de ruptura de próteses da marca francesa Poly Implant Prothese (PIP) e da marca holandesa Rofil.

Entretanto, a colocação de um novo implante só terá cobertura dos planos de saúde para mulheres que haviam se submetido a uma cirurgia de reconstrução da mama, indicada em casos de lesões traumáticas ou tumores e sem finalidade estética.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as 15 maiores operadoras de planos de saúde do país, explicou que, uma vez constatada a ruptura da prótese de silicone, a cirurgia de retirada do implante é considerada reparadora. “As operadoras afiliadas à FenaSaúde cumprirão rigorosamente o que está previsto no rol da ANS e nos contratos”, informou o órgão.

Ontem (11), o diretor-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Dirceu Barbano, informou que o Sistema Único de Saúde (SUS) também fará a troca de próteses das marcas PIP e Rofil. Serão atendidas pacientes que colocaram o implante para reconstrução da mama ou para fins estéticos, nas redes pública ou particular. A determinação foi feita pela presidenta Dilma Rousseff.

A estimativa da Anvisa é que 12,5 mil brasileiras usem implantes da PIP e 7 mil da Rofil. As duas empresas usaram silicone industrial no processo de fabricação, substância não indicada para próteses de seio. O produto aumenta o risco de ruptura ou vazamento do implante e pode provocar inflamação da mama e outros problemas de saúde.

Agência Brasil 12/01/2012